睡眠チェックシート

 この度は、安眠コム菊屋をご利用いただきありがとうございます。

安眠コム菊屋は、安眠講座【クスリに頼らない安眠術】を旋回基軸にみなさまが安心して安眠できる安眠提供企業を目指します。身体的な環境、精神的な環境、物理的な環境に対して睡眠改善インストラクターとして、心理療法士として、蚊帳の博物館の館長として【安眠術】を提供します。同時に睡眠改善のカウンセリングも行います。

そして、よりよい眠りのための寝姿勢を保つ点である枕からはじまり、面である敷寝具、そして、快適な寝床内をつくる掛ふとん、さらには安眠空間としての蚊帳(=スリーピングネット)の提供と、お求めいただいた商品の各種メンテナンスを通し、健康で快適な眠りの伝道師として、末永く、お客様の眠りの改善・修復のお役に立てる存在を目指しています。

睡眠チェックシート 
良質な睡眠を得ていただくために、寝環境のパーソナルアドバイスをできれば幸いです。
お客様の睡眠生活について、下記の質問にお答えくださいませ。

また、メールアドレスがなければお応えの仕様がありませんので是非ご記載ください。

ここを機に、末永くよろしくお願い申し上げます。

1.寝つきは早いほうだ。 はい  ・いいえ   14.日頃、腰の痛みがある。 はい  ・いいえ
2.眠っている途中に
  あまり目が覚めない。
はい  ・いいえ   15.掛ふとんが重く感じる
  ことがある。
はい  ・いいえ
3.目覚めた時の気分は
  すっきりしている。
はい  ・いいえ   16.睡眠中、布団の中が
 暑いと感じることがある。
はい  ・いいえ
4.朝はほぼ同じ時間に
  目が覚める。
はい  ・いいえ   17.寝ている間に布団を
  はいでしまうことがある。
はい  ・いいえ
5.夜はほぼ同じ時間に
  床に就く。
はい  ・いいえ   18.起床時に布団の中が
  湿っていると感じることがる。
はい  ・いいえ
6.日中の体調は良い。 はい  ・いいえ   19.肩こりがある。 はい  ・いいえ
7.昼間、眠気を感じる。 はい  ・いいえ   20.いつも頭が重い。 はい  ・いいえ
8.毎日の睡眠時間は
  ほぼ変わらない。
はい  ・いいえ   21.敷布団(マット)が柔ら
  かすぎると感じている。
はい  ・いいえ
9.夢をみることは少ない
  方だ。
はい  ・いいえ   22.枕の高さが合わない
  ように感じている。
はい  ・いいえ
10.手足が冷えてなかなか
  眠れないことがある。
はい  ・いいえ   23.冬場に電気毛布・あんか
  などを寝床内に使う。
はい  ・いいえ
11.いつも気分が
  いらいらしている。
はい  ・いいえ   24.布団はあまり日に
  干していない。
はい  ・いいえ
12.疲れやすい方だと思う。 はい  ・いいえ   25.いびきは大きい方だ。 はい  ・いいえ
13.日頃、手足の冷えを
  感じることがある。
はい  ・いいえ      

寝具の状況について
寝具環境をお教えください

■床面 グランド状況
畳  床  スプリンベッド  すのこベッド
たたみベッド  その他

■敷ふとん (お使いになっているもの 複数可)
綿わた  羊毛   羽毛    キャメル
マットレス  健康マット   磁石   
温熱ふとん   炭    綿パット   羊毛パット  
化繊パット  麻パット
その他 具体的名称
上記のおふとん 使用期間 

■掛ふとんの状況
羽毛  羊毛  綿わた
その他

上記のおふとん 使用期間 

■現在の枕の状況
そば枕   羽根枕 羊毛枕   合繊わた枕    低反発枕  パイプ枕  ビーズ枕  磁気枕   炭の枕   ゴムの枕  タオル   座布団 草木の枕   無枕

枕のメーカー・名称 

現在の枕のご使用期間  


改めましてお聞かせください
◆お名前    さま

  性別: 男性  女性 

  日生まれ  半角数字で入力して下さい
   {例:(01)年(01)月(01)日生まれ}

  年令: 才 


身長: cm   体重: Kg

◆お住まい (県名) 
◆メールアドレス    半角でお願いします

  ※ メールアドレスがないとご返事できません 記載は必須です

◆ファックス   
ご相談ごとなど 何なりとご記入ください